לפני עשרים ומשהו שנים הייתי צריך סריקת MRI, וקבעו לי תור לאמצע הלילה במוצאי שבת. עד כמה שאני זוכר לא חשבתי על זה יותר מדי. זה אפילו היה די נוח כי היה קל למצוא חנייה. ובהינתנן שמדובר במכשירים נורא יקרים, נראה סביר לנצל את אלה שיש כמה שרק אפשר.
אבל לפני שבועיים שומרים פרסמו תחקיר שמאיר את העניין בצורה אחרת, וגם התחבר לי להרבה דברים אחרים שכתבתי עליהם לאורך השנים. לפי התחקיר הזה המחיר, לפחות כיום, הוא לא הבעיה. יש מוסדות שרוצים להפעיל מכשירים כאלה ומגייסים את התקציב הדרוש לשם כך. אבל מסתבר שבנוסף לכסף צריך גם רישיון ממשרד הבריאות. וחלוקת הרישיונות כפופה להוראות של "תקנות בריאות העם", ויש שם מגבלות על כמה רישיונות אפשר לנפק ואיפה אפשר להציב מכשירים. ומסתבר גם שלפי ההגבלות אי אפשר הציב עוד מכשירים, וכדי לשנות את התקנות צריך הסכמה של משרד האוצר, ומשרד האוצר לא רוצה.
אבל נתחיל מנתונים על המצב כיום. מה שאני מראה כאן הוא השוואה בינלאומית לפי נתוני ה-OECD, שזה בערך קבוצת ההתייחסות שלנו. שלושת הגרפים הראשונים מראים מספרי מכשירי MRI, מכשירי CT, ומכשירי הקרנה, מנורמלים לגודל האוכלוסייה. רציתי לכלול גם מכשירי ממוגרפיה, אבל על זה אין נתונים מישראל. גם במדינות אחרות לא תמיד יש את כל הנתונים, ולכן המדינות בהשוואות משתנות מגרף לגרף. פסלתי גם מדינות שהייתה אינדיקציה שמתודולוגיית איסוף הנתונים שלהן שונה או השתנתה במהלך התקופה. חלק מהמדינות מזוהות, אבל לא שמתי תוויות לכולן כדי למנוע צפיפות.
אז בכל המקרים ולאורך השנים אנחנו בתחתית מבחינת כמות המכשירים יחסית לגודל האוכלוסייה. מבין המדינות שנכנסו להשוואה, רק במקסיקו יש פחות באופן קונסיסטנטי. לגבי מכשירי MRI ו-CT, בתחילת המאה היינו בתחתית של קבוצה די גדולה של מדינות, כולל למשל טורקיה, צ'כיה, פולין, וספרד, אבל מאז מספר המכשירים גדל יותר אצלן מאשר אצלנו והן פתחו עלינו פער מסוים. בנוסף יש קבוצה של מדינות אחרות שבהן מראש היו הרבה יותר מכשירים, למשל ארה"ב, גרמניה, ואיטליה, ויחסית אליהן הפער גדל עוד יותר. במכשירי CT יש 3 חריגים: דנמרק ולטביה שהפגינו עלייה דרמטית ועברו מהקבוצה הנמוכה לגבוהה, ואוסטריה מהקבוצה הגבוהה שהיא המדינה היחידה שיש בה מגמת ירידה. במכשירי הקרנה יש פחות הבחנה בין קבוצות, וגם פחות שינוי לאורך זמן.
כיוון שכבר הייתי באזור נתוני הבריאות של ה-OECD, הסתכלתי גם על עוד השוואות. למשל תקן מיטות בתי החולים. הגרף הבא מראה השוואה של מיטות אשפוז לנפש. אפשר לראות שבכל העולם (חוץ מבקוריאה) יש מגמת ירידה לאורך השנים, כנראה מאשפזים פחות, אבל ישראל שומרת על מקומה בתחתית.
הסיבה שמספר מיטות האשפוז חשוב היא שוב כי זה תקן, כלומר מכסָה שמאושרת על ידי משרד הבריאות. הרי כל שנה בחורף יש כתבות על מחלקות שהתפוסה בהן 130% או 150% או אפילו יותר. זה לא אומר שכמה חולים שוכבים באותה מיטה. פשוט מביאים עוד מיטות ומצופפים את החדרים או שמים חולים במסדרון. המספר של מיטות שמופיע בסטטיסטיקה הוא לא מיטות אמיתיות שחולים שוכבים בהן, אלא מיטות שמשרד הבריאות הקציב להן תקן. והתקן הזה קובע גם את מספר הרופאים והאחיות שצריך. לכן משרד האוצר מתנגד תדיר להגדלת תקן המיטות: כשנותנים תקן למיטה צריך גם לשלם משכורת לרופא, וזה עולה הרבה יותר מהמיטה.
אז מה באמת המצב עם רופאים ואחיות? כפי שהגרפים הבאים מראים, שיעור הרופאים אצלנו בערך באמצע יחסית למדינות אחרות, אבל בכל זאת בקבוצה הנמוכה יותר. באחיות אנחנו כן קרוב לתחתית, ועוד עם מגמה קלה של ירידה. דבר דומה קורה עם המתמחים. כמו שיש תקנים מוגבלים לרופאים, יש גם תקנים מוגבלים למתמחים, בהבדל שמדובר בתקנים זמניים בלבד. אז המצב כיום הוא שיש בוגרים של בתי ספר לרפואה שצריכים לחכות כמה שנים עד שהם מקבלים מקום להתמחות, ובינתיים מעבירים את הזמן בעבודות אחרות. זה לא מוסיף ליכולת המקצועית שלהם. בינתיים אפשר לנצל את אלה שכן זוכים בהתמחות ולסחוט מהם משמרות של 26 שעות ברציפות. לפני עשרות שנים, כשחוסר התקנים היה פחות אקוטי, זה היה אפשרי כי אפשר היה לחטוף כמה שעות שינה באמצע. כיום אי אפשר, מה שפוגע גם בהם וגם בחולים.
כל זה מסתכם לדוגמה בוטה במיוחד של העדפת שיקולים תקציביים קצרי-רואי של האוצר על פני שיקולים מקצועיים של משרדים אחרים. האוצר מסתכל על זה דרך החור בגרוש. אם יהיו יותר מכשירי אבחון, למשל, אז יש סכנה שאכן ישתמשו בהם יותר, אולי אפילו יותר מדי, לדברים שלא ממש צריך, והבדיקות האלה יקרות כי המכשירים יקרים, וזה יעלה את ההוצאה על הבריאות. אבל השאלה שנמצאת ברקע היא כמה מכשירים רפואיים ומיטות ורופאים באמת צריך. בלי קשר להשוואה הבינלאומית, לפי העומס הקיים על המכשירים כיום ברור שמה שיש לא מספיק לאופן שבו הרפואה מתבצעת בארץ. והגורמים המקצועיים, קרי משרד הבריאות, חושבים שצריך יותר. כדי שאפשר יהיה לספק שירותי בריאות כמו שצריך.
כשמנסים לישב את שתי הגישות רואים שאכן זו שאלה לא פשוטה, ויש הרבה שיקולים שצריך לקחת בחשבון. בתקנות בריאות העם אפילו רשמו כמה מהן באופן מפורש, ומנכ"ל משרד הבריאות אמור להתחשב בהן לפני שהוא מחליט על מתן רישיון למכשיר:
- ההשפעה על בריאות הציבור של השינוי הצפוי בתדירות הטיפולים או הבדיקות;
- שיעור המכשירים המיוחדים לנפש באוכלוסיה או פריסתם בארץ, כפי שנקבע בתוספת, ובתנאים הנוספים המפורטים בה;
- נגישות הציבור למכשיר המיוחד;
- הוצאות ההפעלה השוטפות והשלכתן על כלל ההוצאה הציבורית לבריאות;
- בטיחות המכשיר המיוחד ויעילותו למטרה שלשמה הוא נועד.
כפי שניתן לראות, יש כאן תערובת של שיקולים מסוגים שונים בתכלית. השיקולים האי-זוגיים (כך זה יצא) הם שיקולים מקצועיים שקשורים לבריאות הציבור ולמכשיר עצמו. אבל ביניהם השתחלו שני שיקולים אדמיניסטרטיביים: הגבלות שרירותיות שרשומות בתוספת לתקנות, וההשלכות האפשריות על ההוצאה הציבורית לבריאות. ובמבחן התוצאה, מה שקובע הוא השיקולים הנוספים האלה ולא שיקולי הבריאות. בפרט, התירוץ הקבוע לכך שאי אפשר להוסיף מכשירים הוא שמוצו כל הרישיונות האפשריים לפי ההגבלות שרשומות בתוספת (גם אם לא תמיד זה לגמרי נכון, כפי שמודגם בתחקיר אחר של שומרים בנושא מכשירי PET-CT). אבל מי ואיך קבעו שצריך למשל מכשיר MRI אחד לכל 189 אלף נפש?
אם אנשי האוצר היו באמת מאמינים בשוק חופשי כמו שהם טוענים לעיתים קרובות הם היו צריכים לתת לכל מי שרוצה להשקיע במכשיר לעשות את זה על אחריותו, ואם באמת יש ביקוש יהיה שימוש למכשיר וההשקעה תשתלם, ואם לא אז זבש"ו. ולפי הדוֹגמה הרגילה זה גם יתרום להורדת מחירים, כי תהייה תחרות. אבל האוצר בעצם יותר מאמינים במודל הקומוניסטי של משק ריכוזי שבו הם מחליטים הכל. והשיקול העיקרי שלהם הוא להגביל את ההוצאה על הבריאות, שבמקרה הזה מתבטא בחשש משימוש עודף ולא מבוקר במכשירים חדשים ויקרים. ואכן הם מצליחים לאכוף את דעתם, ודוח ממרכז המחקר והמידע של הכנסת משנת 2008 קבע במפורש כי "קביעת קריטריונים למתן רישיונות למכשירים רפואיים מיוחדים נשענת בעיקרה על שיקולים כלכליים בראשם הרצון למנוע עלייה בהוצאה הלאומית לבריאות".
אבל האם הגבלת האפשרות לבצע בדיקות מתקדמות מובילה באמת לחיסכון? או שזו רק עוד דוגמה לחיסכון לכאורה בדבר שקל למדוד אבל שגורם למחיר כבד במקומות אחרים? יש כמה סיבות לחשוב שהתשובה השנייה היא הנכונה:
- מקובל בכל העולם שמניעה ואבחון מוקדם הם גורמים מכריעים בטיפול במחלות קשות, ומגדילים את ההצלחה ומקטינים את העלות. אז אם חסכנו עלות של בדיקות יש סכנה שנשלם על זה בריאותית בהמשך ונזדקק לטיפול יקר וממושך יותר. זה גם מגדיל בחזרה את ההוצאה הישירה על בריאות, ומעבר לכך, גם גורם לפגיעה כלכלית נוספת כתוצאה מחולים שלא עובדים, ובני משפחה שלא עובדים כי הם צריכים לעזור ולטפל בהם.
- בדיקות מתקדמות הן גם כלי חשוב בתכנון הטיפול במחלות כמו סרטן. וחשוב לבצע אותן מהר ככל האפשר. אז כשבן משפחה אחד מאובחן עם סרטן, וקובעים לו תור רק לעוד חודש או חודשיים, כל המשפחה נכנסת לאטרף ומתגייסת לעזור. זה לא יעיל וגם מעודד תרבות של מאכערים כדי לארגן תורים מהירים יותר.
- עוד עניין קטן הוא שסריקת CT מבוססת על קרני רנטגן מסוכנות, ואילו MRI לא. האם משקללים את הסיכון של CT כשמעדיפים את המחיר הנמוך יותר שלו?
- לגבי רופאים ובמיוחד אחיות, יש את העניין של שחיקה שנובעת מצפיפות במחלקות, ואת החיכוך המוגבר עם המשפחות שלא מרוצות מהמצב הזה. אז אחיות בבתי חולים מעדיפות לפעמים לעבור למקום פחות תובעני, למשל טיפת חלב. האם החיסכון בתקנים מצדיק את זה?
- באופן דומה, כבר מזה זמן מזהירים ממחסור חמור ברופאים בעתיד הקרוב, ומכך שלא מכשירים מספיק רופאים חדשים. איך זה מתיישב עם המגבלות על מתמחים?
על שאלות כאלה קשה מאוד לענות בשקלים, כי קשה לאסוף את כל הנתונים ולכמת אותם. אבל זה לא אומר שההשפעות האלה לא קיימות, או שהן נמוכות מהמחיר הישיר של עוד בדיקות ועוד תקנים.
ומה האלטרנטיבה להשקפה קצרת הרואי של האוצר? הנה רעיון אפשרי: מה אם במקום מערכת בריאות לחוצה שצריכה להיאבק על כל תקן הייתה כאן מערכת בריאות שנהנית משפע? רבות נכתב על כך שהמשאב החשוב ביותר של ישראל הוא ההון האנושי שלה. בעבר כל אמא יהודיה, וכיום גם כל אמא ערביה, רוצות שהילד יהיה רופא. למה לא בעצם? זו צורה מצוינת לפתח את ההון האנושי. ישראל יכולה להיות מעצמה של הכשרה רפואית במקום להשתרך מאחור עם מספר בוגרים נמוך במיוחד (כן, לא רק בתקנים לרופאים, גם במקומות בבתי ספר לרפואה אנחנו בתחתית).
נכון שלא צריך יותר ממספר מסוים של רופאים עבור האוכלוסייה המקומית. אבל א', אנחנו רחוק משם. ו-ב' למה שישראל לא תהפוך גם למרכז רפואי מוביל ברמה הבינלאומית? מה רע בתיירות רפואית, כזו שלא באה על חשבון השירותים הרפואיים לאוכלוסייה המקומית אלא מנצלת בצורה מתוכננת ומבוקרת את עודף המשאבים במערכת? זה יכול גם להשתלב מצוין עם מגזר ההיי-טק. כל מה שצריך הוא חזון ונכונות לשחרר את המגבלות על המערכת, ויש המון אנשים מוכשרים שישמחו לרוץ עם זה קדימה. ובעיקרון זה מה שהאוצר היו אמורים לקדם, במקום להפעיל רגולציה מהסוג הקטנוני, האנכרוניסטי, והמזיק ביותר.
מקורות
כל הגרפים מתבססים על אתר הנתונים הסטטיסטיים של ה-OECD. צריך ללחוץ על Health בתפריט הצפוף משמאל, ואז על Health Care Resources, ואז לבחור את הסעיפים שרוצים (מכשור, רופאים, אחיות, או דברים אחרים שמעניינים אתכם; הנתונים לעיל הם על practising physicians ו-practising nurses).
תקנות בריאות העם (מכשירים רפואיים מיוחדים), תשנ"ד-1994 מאתר נבו.
רישוי מכשירים רפואיים מיוחדים בישראל: CT ו-MRI, מרכז המחקר והמידע של הכנסת, יולי 2008.